АДМИНИСТРАЦИЯ 
НИКОЛАЕВСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ
ЩЕРБИНОВСКОГО РАЙОНА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ	
от 19.09.2023	                                                            № 35	
село Николаевка	
	
Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении муниципального контроля, 
не утвержденных приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 31 марта 2021 года № 151  «О типовых формах документов, используемых контрольным (надзорным) органом»

В соответствии с федеральными законами от 6 октября 2003 года            № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», в целях реализации постановлений администрации Николаевского сельского поселения Щербиновского района от 15 декабря 2022 года № 63 «Об утверждении Положения о муниципальном контроле на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве в границах населенных пунктов Николаевского сельского поселения Щербиновского района» и от 15 декабря 2022 года № 62 «Об утверждении Положения о муниципальном контроле в сфере благоустройства на территории Николаевского сельского поселения Щербиновского района», руководствуясь Уставом Николаевского сельского поселения Щербиновского района п о с т а н о в л я ю:
1. Утвердить следующие формы документов, используемых при осуществлении муниципального контроля, не утвержденных приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 31 марта 2021 года № 151 «О типовых формах документов, используемых контрольным (надзорным) органом»:
1) форму задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом (приложение 1);
2) форму акта контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом (приложение 2);
3) форму протокола осмотра (приложение 3);
4) форму протокола инструментального обследования (приложение 4);
5) форму протокола опроса (приложение 5);
6) форму требования о предоставлении документов (приложение 6);
7) форму мотивированного представления о проведении контрольного мероприятия (приложение 7);
8) форму мотивированного представления о направлении предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований (приложение 8);
9) форму мотивированного представления об отсутствии основания для проведения контрольного мероприятия (приложение 9);
10) форму акта о невозможности проведения контрольного мероприятия (приложение 10).
2. Отделу по общим и правовым вопросам администрации Николаевского сельского поселения Щербиновского района (Голуб Т.Е.) настоящее постановление:
1) разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальном сайте администрации Николаевского сельского поселения Щербиновского района;
2) официально опубликовать в периодическом печатном издании «Информационный бюллетень администрации Николаевского сельского поселения Щербиновского района».
3. Контроль за выполнением настоящего постановления оставляю за собой. 
4. Постановление вступает в силу на следующий день после его официального опубликования.

Глава 
Николаевского  сельского поселения 
Щербиновского района                                                                      Л.Н. Мацкевич

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
задания на проведение контрольного мероприятия
без взаимодействия с контролируемым лицом

Задание на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия 
с контролируемым лицом №___

_____________________                                               «__»________20__г.

1. Вид муниципального контроля: _________________________________________________________________
(указывается конкретный вид муниципального контроля, по которому утверждается
задание)
2. Вид контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: _______________________________________________________
(указывается наблюдение за соблюдением обязательных требований или выездное
обследование)
3. Контрольное мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проводится в отношении: _________________________________________________________________
(указывается в случае проведения выездного обследования: по месту нахождения
(осуществления деятельности) организации (ее филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений) мест осуществления деятельности
гражданина, месту нахождения объекта контроля)
4. Предмет контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом __________________________________________________
5. Срок проведения контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:
с «__» ____________ 20___ г.
по «__» ___________ 20___ г.
6. На проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом уполномочены:
1)___________________________________________________________
2)___________________________________________________________
 (указывается должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица или должностных лиц, которым поручено проведение контрольного мероприятия
без взаимодействия с контролируемым лицом)
________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
составившего задание)	_____________
(подпись)	

________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
утвердившего задание)	_____________
(подпись)	

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
акта контрольного мероприятия без взаимодействия
с контролируемым лицом

Акт 
____________________________________________________________________
(указывается вид контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

«___» ___________ 20__ г.                                                                  № _________

Контрольное мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено при осуществлении __________________________________________
                                                                (указывается вид муниципального контроля)
1. Контрольное мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в соответствии с заданием: _____________________________ 
                                                                                                   (дата задания и номер задания)
2. Контрольное мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в отношении: ________________________________________
 (указывается в случае проведения выездного обследования: по месту нахождения
(осуществления деятельности) организации (ее филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений) мест осуществления деятельности
гражданина, месту нахождения объекта контроля)
3. Контрольное мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в период:
с «__» ____________ 20___ г.
по «__» ___________ 20___ г.
4. Контрольное мероприятие без взаимодействия проведено:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указывается должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное мероприятие без взаимодействия
с контролируемым лицом)
5. По результатам контрольного мероприятия без взаимодействия установлено:____________________________________________________________
(указываются сведения о результатах мероприятия по контролю без взаимодействия, 
в том числе информация о выявленных нарушениях либо признаках нарушений 
обязательных требований (при наличии))
6. К акту прилагается:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указываются документы, иные материалы, обосновывающие выводы, содержащиеся в акте)
_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
составившего акт)	_____________
(подпись)	

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                      Л.Н. Мацкевич

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевского сельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
протокола осмотра

Протокол осмотра

___________________                                                         «__»________20__г.

1. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________________________
(указывается вид муниципального контроля)

2. Осмотр проведен:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц) уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного
мероприятия)
3. Осмотр проведен в отношении:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных объектов: 
территорий (земельных участков), помещений, транспортных средств, иных предметов 
с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, регистрационные, 
инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения); 
идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра 
с учетом целей этого контрольного действия)
4. Контролируемые лица: ____________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование
организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации
(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), 
ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, 
в отношении которого проведено контрольное действие)
5. По результатам осмотра достигнут следующий результат: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)
_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
проводившего осмотр)	_____________
(подпись)	

(Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя)

(Отметка о применении или неприменении видеозаписи)

(Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица (контролируемых лиц) или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)

(Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале)

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
протокола инструментального обследования

Протокол 
инструментального обследования

______________________                                               «__»________20__г.

1. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________________________
(указывается вид муниципального контроля)
2. Инструментальное обследование проведено:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц) уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного
мероприятия)
3. Инструментальное обследование проведено в отношении:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указывается идентифицирующие признаки объектов, в отношении которых проведено 
инструментальное обследование)
4. Инструментальное обследование проведено с использованием следующих технических приборов: ____________________________________________________________________
5. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат: ____________________________________________________________________
(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: 
нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении
инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей,
 полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии
(несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)

6. Контролируемые лица: ____________________________________________________________________
 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование
организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации
(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), 
ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,
в отношении которого проведено контрольное действие)

_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
проводившего инструментальное обследование)	_____________
(подпись)	

(Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя)

(Отметка о применении или неприменении видеозаписи)

(Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица (контролируемых лиц) или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)

(Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале)

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
протокола опроса

Протокол опроса

______________________                                                  «__»________20__г.

1. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________________________
(указывается вид муниципального контроля)
2. Опрос проведен:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц) уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного
мероприятия)
3. Опрос проведен в отношении:
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного)
4. Контролируемые лица: ____________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование
организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации
(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),
ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,
в отношении которого проведено контрольное действие)
5. В ходе опроса была получена следующая информация: ____________________________________________________________________
(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки 
соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)
Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю ________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись опрошенного лица (дата и время))
_____________
(подпись)	

(Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица (контролируемых лиц) или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)

(Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале)

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич

Приложение 6

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
требования о предоставлении документов

Требования о предоставлении документов

______________________                                                  «__»________20__г.

1. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________________________
(указывается вид муниципального контроля)

2. Контролируемые лица: ____________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование
организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации
(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),
ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,
в отношении которого проведено контрольное действие)
3. Для проведения контрольного мероприятия необходимо представить в срок до «__» __________ 20__ г.
1)______________________________________________________________
2)______________________________________________________________
(указываются исчерпывающий перечень необходимых и (или) имеющих значение 
для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований 
документов и (или) их копий, в том числе материалов фотосъемки, аудио- и
видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации)
4. Истребуемые документы необходимо направить в контрольный орган в форме электронного документа в порядке, предусмотренном статьей 21 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»/предоставить на бумажном носителе (указать нужное)
Документы могут быть предоставлены в контрольный орган на бумажном носителе контролируемым лицом лично или через представителя либо направлены по почте заказным письмом. На бумажном носителе представляются подлинники документов либо заверенные копии. Тиражирование копий документов на бумажном носителе и их доставка в контрольный орган осуществляются за счет контролируемого лица. По завершении контрольного мероприятия подлинники документов будут возвращены контролируемому лицу.

_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
уполномоченного на осуществление контрольного мероприятия)	_____________
(подпись)	

(Отметка о получении требования о предоставлении документов)

(Отметка о направлении требования о предоставлении документов в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале)

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич

Приложение 7

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
мотивированного представления
о проведении контрольного мероприятия

МОТИВИРОВАННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
о проведении контрольного мероприятия

_____________________                                                     «__»________20__г.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица контрольного органа,
уполномоченного на проведение профилактического мероприятия, мероприятия 
без взаимодействия с контролируемым лицом и (или) рассмотрение сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)
По результатам: ____________________________________________________________________
(рассмотрения сведений о причинении вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, 
указанным в обращении (заявлении) гражданина и (или) организации; рассмотрения
информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, 
проведения профилактического мероприятия или мероприятия без взаимодействия
с контролируемым лицом)
установлено: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(излагаются доводы о подтверждении достоверности сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям; доводы о том, что объект контроля представляет явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или о том, что такой вред (ущерб) причинен; 
приводятся факты причинения вреда (ущерба) или возникновения угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, сведения о нарушениях обязательных
требований, о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках
нарушений обязательных требований; доводы о необходимости приведения
контрольного мероприятия)

На основании вышеизложенного прошу принять решение о проведении

2

________________________________________________________________
(указывается вид контрольного мероприятия)

в отношении: ____________________________________________________________________
(указывается объект контроля; ФИО, наименование, ИНН, ОГРН контролируемого лица)

Приложение:
1)___________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)	_____________
(подпись)	

Глава
Николаевскогосельского поселения
Щербиновского района                                                                           Л.Н. Мацкевич

Приложение 8

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
мотивированного представления о направлении предостережения 
о недопустимости нарушения обязательных требований

МОТИВИРОВАННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
о направлении предостережения о недопустимости нарушения 
обязательных требований

__________________                                                           «__»________20__г.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица контрольного органа, 
уполномоченного на проведение профилактического мероприятия, мероприятия 
без взаимодействия с контролируемым лицом и (или) рассмотрение сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)

По результатам: ____________________________________________________________________
(рассмотрения сведений о причинении вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, 
указанным в обращении (заявлении) гражданина и (или) организации; рассмотрения
информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, 
проведения профилактического мероприятия или мероприятия без взаимодействия
с контролируемым лицом)
установлено: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(излагаются доводы об отсутствии подтверждения сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям; доводы 
о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках нарушений
обязательных требований; доводы об отсутствии подтвержденных данных о том, 
что нарушение обязательных требований причинило вред (ущерб) охраняемым законом
ценностям либо создало угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым
законом ценностям)

На основании вышеизложенного прошу принять решение о направлении

_______________________________________________________________
(ФИО, наименование, ИНН, ОГРН контролируемого лица)

предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований.

Приложение:
1)___________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)	_____________
(подпись)	

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич

Приложение 9

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
мотивированного представления об отсутствии основания 
для проведения контрольного мероприятия

МОТИВИРОВАННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
об отсутствии основания для проведения контрольного мероприятия

____________________                                                  «__»________20__г.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица контрольного органа, уполномоченного на рассмотрение сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)

По результатам: _________________________________________________
(рассмотрения сведений о причинении вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, 
указанным в обращении (заявлении) гражданина и (или) организации; рассмотрения 
информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления)
установлен факт______________________________________________________
(невозможности подтвердить личность гражданина, полномочия представителя
организации, обнаружения недостоверности сведений о причинении вреда (ущерба)
или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)

На основании вышеизложенного считаю, что основания для проведения контрольного мероприятия отсутствуют.

Приложение:
1)___________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)	_____________
(подпись)	

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич
Приложение 10

УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации
Николаевскогосельского поселения Щербиновского района
от 19.09.2023 № 35

ФОРМА
акта о невозможности проведения контрольного мероприятия

Акт
о невозможности проведения контрольного мероприятия

______________________                                                  «__»________20__г.

При проведении_________________________________________________
(вид контрольного мероприятия)
в рамках осуществления ____________________________________________________________________ 
(указать вид контроля)
контролируемое лицо: _________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, 
Ф.И.О. гражданина)
в отношении: ____________________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании: ____________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
установлено, что проведение ___________________________________________
                                             (вид контрольного мероприятия)
невозможно в связи:
____________________________________________________________________ (указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица по месту нахождения
(осуществления деятельности);
____________________________________________________________________
(либо в связи с фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом);
____________________________________________________________________
(либо в связи с иными действиями (бездействием) (указать какими конкретно)
контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения
контрольного (надзорного) мероприятия).

Приложения к акту (при наличии) 

_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)	_____________
(подпись)	

Глава
Николаевского сельского поселения
Щербиновского района                                                                       Л.Н. Мацкевич